Анамнез

Анамнез ( греч. Αναμνησις - Память) - основной субъективный метод исследования больного, заключается в получении информации о больном и его болезни путем расспроса (Interrogatio aegroti). В ходе общения с больным можно сориентироваться в особенностях данного заболевания, индивидуальных ее проявлениях, распознавание причин ее возникновения. Правильно собранный анамнез является залогом установления правильного диагноза и уже на этом этапе можно установить или предположить диагноз больного. Важно отметить, что на основе только анамнеза официально диагноз устанавливать нельзя, даже предыдущий. Это можно сделать только после использования всех основных методов исследования больного: субъективных (расспрос больного) и объективных (обзор общий и местный, пальпация, перкуссия и аускультация).

1. Историческая справка

Первые исторические сведения о важной роли расспроса больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны. Важную роль во внедрении в клиническую практику анамнеза сыграл французский клиницист А. Юшар и известный русский клиницист, один из основателей Московской терапевтической школы М. Я. Мудров. В своей вступительной лекции для студентов-медиков в части о значении опроса больного в диагностике он отмечал, что для того чтобы распознать болезнь следует подробно расспросить больного, когда болезнь "посетила" больного впервые, в каких участках тела себя прежде проявила. Однако самая большая заслуга в разработке классических принципов анамнеза принадлежит отечественному клиницисту XIX века Г. А. Захарьин, который, по меткому выражению Юшар, "доказал анамнез до высоты искусства". Именно Захарьин обработано методологии и структурную последовательность сбора анамнеза, которые используются и сейчас в отечественной клинической практике, в частности при пропедевтической подготовке врачей. Важная роль в определенные отдельных аспектов анамнестического обследования принадлежит основателям терапевтической школы В.П. Образцову, Н. Д. Стражеско, Ф. Г. Яновского, Н. Н. Губергриц.


2. Условия сбора анамнеза

Сбор анамнестических данных следует начать с создания благоприятных условий. Клиническое обследование больного (объективное и субъективное) осуществляется при следующих условиях:

  • Помещение, в котором проводится обследование, должно быть чистым, хорошо проветриваемым и освещенным, с благоприятным микроклиматом. В помещении должно быть тихо, без посторонних лиц.
  • Профессиональный вид врача должно отвечать определенным требованиям: чистый, выглаженный белый халат, белая шапочка, соответствующую обувь. Для объективного обследования могут потребоваться перчатки.
  • Соблюдение медико-профессионального этикета. Вопрос следует задавать тактично, с учетом интеллектуального уровня пациента.
  • Врач должен занимать положение, называется классическим, или академическим: врач находится справа от пациента, лицом к нему.
  • Установка доверительных отношений между врачом и пациентом обеспечивает успешность обследования и лечения.

Анамнез состоит из следующих пяти последовательных разделов: 1) Паспортная часть 2) Жалобы больного, 3) Анамнез болезни, 4) Общий анамнез, 5) Анамнез жизни. Анамнестические данные целесообразно сначала записывать на отдельном листе бумаге или на диктофон, а затем переносить в официальный документ - историю болезни или медицинского карту амбулаторного больного. Таким образом сохраняется полная информация о пациенте, в том числе и анамнестические данные, на период лечения.

слева


3.1. Паспортная часть (Pars officialis)

Последовательного выясняют ФИО, возраст, пол, семейное положение, адрес, контактный телефон, дату госпитализации, особенности (СМП самообращению), образование, профессию, место работы, должность, в случае инвалидности - причину, дату установки группу. У лиц пенсионного возраста - дату выхода на пенсию, причину. Эти данные имеют и определенное диагностическое значение. Ведь возраст может свидетельствовать о вероятности или невероятности определенной болезни. Профессиональная деятельность больного даст представление о влиянии вредных производственных факторов на здоровье пациента.


3.2. Жалобы больного (Molestiae aegroti)

3.3. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

3.4. Общий анамнез (Anamnesis communis)

3.4.1. Сердечно-сосудистая система

3.4.2. Дыхательная система

3.4.3. Пищеварительная система

3.4.4. Мочевая система

3.4.5. Половая система

3.4.6. Нервная система

3.4.7. Органы чувств

3.4.8. Опорно-двигательный аппарат

3.4.9. Эндокринная система

3.5. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

3.6. Анализ анамнестических данных

Анамнестические данные дают возможность определить:

1. Основные жалобы.

2. Основные синдромы.

3. Пораженная система.

4. Характер течения заболевания.

5. Возможные причины

Схема анамнеза

Литература

  • И.М. Щулипенко "Пропедевтика внутренней медицины: общая диагностика и семиотика" - М.: "Медицина" Киев 2008, ст.: 123-138