Легочная гипертензия

Легочная гипертензия, ( англ. Pulmonary Hypertension ) - В простейшем смысле, включает в себя любое повышение кровяного давления в легочной артерии, выше обычного. Наличие ЛГ отражает наличие серьезных патологических изменений (заболеваний) сосудов легких, прогрессирующее или является следствием повышения давления в легочной артерии в ответ на повышение давления в левых отделах сердца. Сегодня, среди врачей, ЛГ рассматривается как гемодинамическая патология, общая для различных патологических состояний человека, которые характеризуются повышенной постнагрузки и работой правого желудочка сердца. Клинические проявления заболевания, его течение и обратимость ЛГ зависит в первую очередь от степени пораженности легочных сосудов, этиологии и тяжести гемодинамических расстройств. [1]

У человека, находящегося в состоянии покоя, ЛГ визначаетья при давлении в легочной артерии, равную 25 mm Hg или выше. Во время физической нагрузки ЛГ определяется при давлении в легочной артерии, равный 30 mm Hg или выше. [2]


1. История

В 1865 году немецкий исследователь Юлиус клобом (Julius Klob) отчитался о находках при аутопсии пациента, имевшего прогрессирующие отеки, одышку и цианоз, что в результате привело к его смерти в возрасте 59 лет. Вместо сердечной патологии, клобом нашел выраженное сужение мелких ветвей легочной артерии, что были поражены атеросклерозом [3].

В 1891 году выдающийся немецкий врач Эрнст фон Ромберг (Ernst von Romberg) описал схожую клиническую картину у мужчины 24 лет. При аутопсии пациента кроме склероза легочных сосудов было обнаружено выраженное гипертрофию правого желудочка сердца [4].

В 1897 году Виктор Эйзенменгера (Victor Eisenmenger) описал пациентку 32-х годов, с детства имела симптомы одышки и цианоза. Впоследствии у пациентки развилась острая сердечная недостаточность и массивная легочное кровотечение, что в результате привело к ее гибели. При аутопсии умершего обнаружено большое вентрикулосептальний дефект и декстрапозицию аорты [5].

В 1901 году Профессор медицины Университета Буэнос-Айреса, Аргентина, Абель Аерза (Abel Ayerza) впервые прочитал лекцию студентам по поводу синдрома, включающий в себя такие симтомы, как хронический цианоз, одышку и полицитемией. Все эти симптомы были ассоциированы со склерозом легочных артерий. Позже, один из его студентов Ф. Арриллага (F. Arrillaga) назвал этот синдром - "Синдром Аерза". [6] Позже, этот синдром ассоциировали со сроком Первичная ЛГ, который в дальнейшем классифицировали в идиопатический и Семейную ЛГ (подробнее см.. Классификация ЛГ).

В 1983 году американские врачи С. Дело (Rich S) и В. Лем (Lam W) впервые выполнили баллонную предсердную атриосептостомия у пациента с ЛГ, у которого медикаментозное лечение оказалось неэффективным. [7]


2. Признаки и симптомы

Симптомы ЛГ является относительно неспецифическими для данного заболевания. Наиболее частым является одышка. Другие признаки включают усталость, снижение резистентности к физической нагрузке, синкопе, боль за грудиной, цианоз и периферические отеки.

  • Синдром Эйзенменгера

Дети с врожденными пороками сердца, сопровождающихся повышенным легочным кровотоком и повышенным давлением в сосудах малого круга кровообращения, имеют в опасности развитие необратимых морфологических изменений сосудистого русла легких. Эти изменения приводят в результате к потере части функционально активного сосудистого русла, увеличение шунтирования крови, вызывая прогрессивный цианоз. Клинически пациенты с синдромом Эйзенменгера имеют одышку при физической нагрузке, головокружение, боль за грудиной, выраженную сердечную недостаточность, сердечные аритмии, кровохарканье или легочное кровотечение, эндокардит, как осложнение в результате поражения легочного сосудистого русла.


3. Этиология

Одной из частых причин развития ЛГ является левожелудочковая сердечная недостаточность, приводящая к венозной ЛГ. Левожелудочковая сердечная недостаточность, в свою очередь, может быть следствием систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, или вследствие клапанной дисфункции, такой как недостаточность или стеноз митрального клапана сердца.

Мутация гена, кодирующего скелет морфогенетического протеинового рецептору типа 2 ( англ. BMPR2 - bone morphogenetic protein receptor type II ), Который находится в хромосоме 2q33, оказывается почти у 50% больных Семейное ЛГ. Также она обнаружена у больных ЛГ, ассоциированной с медикаментами (фенфлурамин). На сегодняшний день известно более 70 разновидностей мутаций гена BMPR2. [8], [9]

Также причинами ЛГ могут быть ВИЧ-инфекция, склеродермия и другие аутоиммунные заболевания, цирроз печени и портальная гипертензия, фиброзирующий медиастинит, врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочных артерий, прием медикаментов и другие. В случаях, когда причину развития ЛГ не удается установить, тогда речь идет о идиопатической ЛГ.


4. Патогенез

Базовые механизмы, лежащие в основе ЛГ [10]

  • Повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС)
  • Повышение легочного кровотока на фоне нормального ЛСО
  • Комбинация повышенного ЛСО и повышенного легочного кровотока
  • Повышение легочного венозного давления

Повышенный ЛСО и ЛГ являются центральными механизмами, которые приводят к появлению легочного сердца ( лат. cor pulmonale ).


5. Классификация

В 2003 году, Третий Всемирный Симпозиум по легочной артериальной гипертензии, проходившем в Венеции модифицировал классификацию ЛГ в зависимости от нового понимания развития механизмов заболевания [11].

5.1. Клиническая классификация ЛГ ( Венеция, 2003)

  1. Легочная артериальная гипертензия
    1. Идиопатическая
    2. Семейная
    3. Ассоциированная с:
      1. коллаген-васкулярной заболеваниями
      2. врожденными системно-легочными шунтами *
      3. портальной гипертензией
      4. ВИЧ инфекцией
      5. медикаментами / токсинами
      6. другие (заболевания щитовидной железы, гликогенозы, болезнь Gaucher, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, гемоглобинопатии, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия)
    4. Ассоциированная с затруднением венозного или капиллярного тока
    5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных
  2. Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями левых отделов сердца
    1. Поражение левого предсердия и / или левого желудочка
    2. Поражение аортального и / или митрального клапана
  3. Легочная гипертензия, обусловленная заболеваниями дыхательной системы и / или гипоксемией
    1. Хронические обструктивные заболевания легких
    2. Заболевания интерстиция легких
    3. Расстройства дыхания во время сна
    4. Расстройства дыхания, связанные с альвеолярной гиповентиляцией
    5. Хроническое пребывание в условиях высотной местности
    6. Аномалии развития
  4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических и / или эмболических заболеваний
    1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий
    2. Тромбоэмболическая обструкция дистальных легочных артерий
    3. Легочные эмболии нетромботичного генеза ( опухоль, гельминты, инородные тела)
  5. Разное
    1. Саркоидоз, гистиоцитоз, лимфонгиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатии, опухоль, фиброзирующий медиастинит)

* - Рекомендации по Классификации врожденных системно-легочных шунтов [12]

  1. Тип
    Простой - Межпредсердной перегородки дефект (АСД), Вентрикулосептальний дефект (ВСД), Открытый артериальный проток, Тотальный или Фрагмент необструктивный легочный дренаж
    Комбинированный - Сравниваются проблемы и определяется превалирующий дефект
    Сложный - Общий артериальный ствол, единственный желудочек с необструктивным легочным кровотоком, Атриовентрикулярный септальный дефект
  2. Размеры
    Малые (АСД ≤ 2.0 см и ВСД ≤ 1.0 см) Большие (АСД> 2.0 см и ВСД> 1.0 см)
  3. Ассоциированная несердечных патология
  4. Состояние коррекции
    Некорегований, частично Корректированный (в любом возрасте), Корректированный: спонтанно или хирургически (в любом возрасте).

5.2. Классификация функционального состояния пациентов с ЛГ (NYHA / WHO)

Описание классов: [13]

I - пациенты с ЛГ, которые не имеют ограничения физической активности; обычная физическая активность не вызывает появление одышки, усталости, боли в грудной клетке или передсинкопального состояния.

II - пациенты с ЛГ, имеющие некоторую ограниченность физической активности. Они не испытывают дискомфорта при отдыхе, но обычные физические нагрузки вызывают появление одышки, усталости, боли в грудной клетке или передсинкопального состояния.

III - пациенты с ЛГ, имеющих выраженную ограниченность физической активности. Они не испытывают дискомфорта при отдыхе, но меньше обычных физические нагрузки вызывают появление одышки, усталости, боли в грудной клетке или передсинкопального состояния.

IV - пациенты с ЛГ с невозможностью выполнять любое физическую нагрузку без возникновения симптомов. Пациенты имеют симптомы правожелудочковой недостаточности. Одышка и / или усталость могут присутствовать в покое; симптомы нарастают при любой физической активности.


6. Диагностика

Может показать увеличение по размеру легочных артерий или правых отделов сердца. Также позволяет клиницистам провести первичную дифференциальную диагностику, отбросив такие патологии, как хронические легочные обструктивные заболевания.

Позволяет выявить гипертрофию правого желудочка сердца.

Применение этого метода диагностики позволяет раннее выявление пациентов с ЛГ. Эхокардиография представляет информацию о размерах правых отделов сердца, давления в легочных артериях, систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочка [2]

Позволяет оценить внешнюю респираторную функцию легких

  • Катетеризация легочной артерии

Выполняется с целью пре-, интра-и постоперационных мониторинга гемодинамики пациента, в случаях пребывания пациента в палате интенсивной терапии с диагностической целью для прямого измерения давления в легочной артерии. Используется катетер Сван-Ганца ( англ. Swan-Ganz catheter ), Что позволяет измерить давление в правом предсердии и желудочке и давление заклинивания в легочной артерии. Противопоказанием к применению катетера может быть наличие у пациента механического трикуспидального или клапана легочной артерии, тромбоз или опухоль правых отделов сердца, эндокардит с поражением трикуспидального или клапана легочной артерии.

  • Рентгенконтрастного катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов

Позволяет оценить морфологический и фуннкциональний состояние сосудистого русла легких, давление в легочных сосудах. Кроме того оценивает анатомические особенности и функцию сердца.

  • Легочная сцинтиграфия

Позволяет точно верифицировать диагноз ЛГ вследствие хронических тромботических и / или эмболических заболеваний

  • Компьютерная томография

Возможно раннее выявление идиопатической ЛГ [14]

Забор легочной ткани с помощью торакотомии или торакоскопической методики позволяет морфологически идентифицировать состояние легочной ткани и установить причину ЛГ.


7. Лечение

Лечение ЛГ зависит от причины заболевания. Изменение стиля жизни, отказ от вредных привычек, применение дигоксина, диуретиков, пероральных антикоагулянтов и оксигенотерапии не является достоверно успешными методами, которые приводят к излечению.

7.1. Антикоагулянты

Антикоагуляционной терапия может снизить риск тромбоза и развития заболевания у пациентов с ЛГ вследствие хронических тромботических и / или эмболических заболеваний, ассоциированной с дефектами фибринолиза и нарушениями гемостаза. [16]

  • Варфарин (Coumadin ?)

7.2. Вазодилататоры

Имеет вазодилатирующее и антипролиферативное действие. Вызывает внутриклеточное повышение цАМФ, приводя тем самым к снижению легочного сосудистого сопротивления за счет вазодилатации и снижение пролиферации гладких мышечных клеток легочных сосудов. Является мощным ингибитором тромбоксана, за счет чего уменьшает его вазоконстриктивну, митогенного и прокоагулянтных активность. На практике простациклины не имеют достоверно успешного результата в лечении ЛГ, связанной с заболеваниями левых отделов сердца. [17] Несколько лучшие результаты в лечении ЛГ имеет ингаляционный Илопрост. [18]

  • Ингаляционный NO (оксид азота)

NO является мощным эндогенным вазодилататором, что вызывает релаксацию сосудистой стенки благодаря увеличению внутриклеточной концентрации ц-ГМФ. NO быстро дезактивируется, попадая в кровь благодаря высокой аффинности (сродства) к гемоглобину, этим саимим не вызывая вазодилатацию системного сосудистого русла (сосудов большого круга кровообращения). Ингаляция NO вызывает селективную легочную вазодилатацию, быстро снижая постнагрузки правого желудочка и покращучы оксигенацию крови в легких. Ингаляционный NO используется в пред-и послеоперационной терапии при операциях на легких и сердце: у детей после хирургической коррекции врожденного порока сердца у взрослых после трасплантации комплекса сердце-легкие. В этих случаях использование NO позволяет проводить коррекцию гемодинамического состояния пациента, снижая легочное сосудистое сопротивление. [19]

  • Силденафил (Viagra ?) - ц-ГМФ специфический ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 ( англ. cGMP PDE 5-inhibitor ). [20] Был окончательно апробирован в 2005 году.

Применение силденафила в сочетании с долгосрочной терапией с простациклина у пациентов с выраженной ЛГ обеспечивает длительную клиническую стабилизацию состояния больного и улучшения его дееспособности, что подтверждается эхокардиографических показателей функции правого желудочка. Эффект достоверно продолжается более 24 месяцев. [21] Другой ингибитор ФДЭ-5 - Тадалафил находится в III фазе клинических испытаний.

  • Бозентан (Tracleer ?) - пероральный антагонист рецепторов эндотелина (ET A and ET ​​B). Был апробирован в 2001 году.

Применение бозентана является терапией выбора у пациентов с идиопатической ЛГ класса NYHA III. Также проявляет свою эффективность у пациентов с ЛГ, ассоциированная с врожденными пороками сердца, класса NYHA III-IV. [22] , [23] Ситаксентан (Thelin ?) - селективный антагонист рецепторов эндотелина (ET A), был апробирован для применения в Канаде и Европейском Союзе. [24] Он находится также на финальной стадии клинических испытаний в США.


7.3. Хирургическое

Двойная возмездие при закрытии ВСД выполняет простой физиологический механизм для разгрузки правого желудочка при возникновении легочных гипертензионный кризов. При этом кровь в правом желудочке за счет повышенного давления в правых отделах сердца попадает в левого желудочка через двойную плату, что в этот момент открывается.

Операция показана пациентам с ЛГ в случаях рефрактерности к терапии простагландинами, а также частично в случаях частых синкопе. Она не показана при критическом состоянии пациента, обусловленного правожелудочковой недостаточностью, или у пациентов со сниженными показателями работы левого желудочка. [25]

  • Легочная тромбоендартеректомия

Показана пациентам с ЛГ вследствие тромбоэмболических обструкции проксимальных легочных артерий.

Позволяет подготовить пациентов с легочной гипертензией, которая рефрактерная к медикаментозной терапии, к трансплантации сердца. [26]

  • Трансплантация легких [27], Трансплантация комплекса сердце-легкие [28]

Показаны при невозможности медикаментозной терапии.

При хирургической коррекции врожденных пороков сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией применяют такие оперативные вмешательства:

  • Закрытие ВСД двойной местью

Операция используется у пациентов с ВСД, сопровождающихся гипертензией в легочной артерии. В наше время [ Когда? ] наибольшее количество таких операций в мире выполнена в Национальном Институте сердечно-сосудистой хирургии им.Н. М. Амосова, Украина и в Клинике Университета Теннесси, США. [29] , [30]

Первый этап при двухэтапной коррекции врожденного порока сердца, что сопровождается гипертензией в легочной артерии. Считается, что благодаря этой операции фактически происходит ремоделирования сосудистого русла легких и становится возможным проведение второго этапа - радикальной коррекции (закрытие ВСД).


Источники

  1. Valentin Fuster, R. Wayne Alexander, Fuster Alexander, Hein JJ Wellens HURST's The Heart, 2-Vol ​​Set 11th edition "McGraw-Hill Professional" 2004 ISBN 0071422641
  2. а б S. Sciomer, D. Magri, R. Badagliacca "Non-invasive assessment of pulmonary hypertension: Doppler-echocardiography" Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 20 (2007) 135-140 PMID 16753319
  3. Klob. Wien Wochenbl 1865; 31: 45
  4. Romberg E. U ? ber Sklerose der Lungen Arterie. Deutsches Archives f?r klinische Medizin 1891, 48 :197-206
  5. Eisenmenger V: Die angeborenen Defecte der Kammerscheidewand des Herzens. Zeitschrift f?r klinische Medizin 1897; 32: 1-28
  6. Arrillaga FC. Scl?rose de l 'art?re pulmonaire (cardiagues noirs)]. Bull Mem Soc M?d Hop Paris 1924, 48 :292-303
  7. Rich S, Lam W. Atrial septostomy as palliative therapy for refractory primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol. 1983 May 15, 51 (9) :1560-1. PMID 6189385
  8. Lane KB, Machado RD, Pauciulo, et al., For the International PPH Consortium. Heterozygous germ-line mutations in BMPR2, encoding a TGF-beta receptor, cause familial primary pulmonary hypertension. Nat Genet 2000, 26 :81-4 PMID 10973254
  9. Humbert M, Deng Z, Simonneau G, et al. BMPR2 germline mutations in pulmonary hypertension associated with fenfluramine derivatives. Eur Respir J 2002; 20 :518-23 PMID 15194173
  10. Richard A. Jonas, James DiNardo, Peter C. Laussen, Robert Howe, Robert LaPierre, Gregory Matte, Rebekah Dodson Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease "Hodder Arnold Publication" 2004 ISBN 0340808071
  11. Proceedings of the 3rd World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Venice, Italy, June 23-25, 2003. J Am Coll Cardiol 2004 Jun 16; 43 (12 Suppl S): 1S-90S. PMID 15194171.
  12. Simonneau et al.: Clinical Classification of Pulmonary Hypertension J Am Coll Cardiol 2004 Jun 16; 43 (12 Suppl S): 5S-12S PMID 15194173
  13. Barst R, McGoon M, Torbicki A et al.: Diagnosis and Differential Assessment of Pulmonary Arterial Hypertension J Am Coll Cardiol 2004 Jun 16; 43 (12 Suppl S): 40-7 PMID 15194177
  14. CT of the chest in the evaluation of idiopathic pulmonary arterial hypertension in children Pediatr Radiology (2007) 37 :345-350 PMID 17279402
  15. S. Ley et al. Quantitative 3D pulmonary MR-perfusion in patients with pulmonary arterial hypertension: Correlation with invasive pressure measurements European Journal of Radiology 61 (2007) 251-255 PMID 17045440
  16. Altman R, Scazziota A, Rouvier J, et al. Coagulation and fibrinolytic parameters in patients with pulmonary hypertension. Clin Cardiol 1996, 19 :549-54 PMID 8818435
  17. ME van Albada et al. Prostacyclin therapy increases right ventricular capillarisation in a model for flow-associated pulmonary hypertension European Journal of Pharmacology 549 (2006) 107-116 PMID 16978602
  18. F. Reichenberger, A. Mainwood, N. Doughty et al: Effects of nebulised iloprost on pulmonary function and gas exchange in severe pulmonary hypertension Respiratory Medicine (2007) 101, 217-222 PMID 16831539
  19. Cannon BC, Feltes TF, Fraley JK et al: Nitric oxide in the evaluation of congenital heart disease with pulmonary hypertension: factors related to nitric oxide response. Pediatr Cardiol. 2005 Sep-Oct; 26 (5) :565-9. PMID 16132310
  20. Barnett CF, Machado RF Sildenafil in the treatment of pulmonary hypertension Vasc Health Risk Manag. 2006; 2 (4) :411-22. Review. PMID 17323595
  21. Ruiz et al.: Efficacy of Sildenafil as a Rescue Therapy for Patients With Severe Pulmonary Arterial Hypertension and Given Long-term Treatment With Prostanoids: 2-Year Experience J Heart Lung Transplant. 2006 Nov; 25 (11) :1353-7. PMID 17097500
  22. Keogh AM, McNeil KD et al: Quality of life in pulmonary arterial hypertension: improvement and maintenance with bosentan J Heart Lung Transplant. 2007 Feb; 26 (2) :181-7. PMID 17258153
  23. Sitbon O, Beghetti M, Petit J, Iserin L, Humbert M, Gressin V, Simonneau G. Bosentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart defects Eur J Clin Invest. 2006 Sep, 36 Suppl 3 :25-31 PMID 16919007
  24. "UPDATE 1-Encysive gets Canadian approval for hypertension drug". Reuters. 30 мая, 2007 . http://www.reuters.com/article/governmentFilingsNews/idUSBNG28335020070530 . Проверено 2007-07-08 .
  25. British Cardiac Society Guidelines and Medical Practice Committee, and approved by the British Thoracic Society and the British Society of Rheumatology "Recommendations on the management of pulmonary hypertension in clinical practice" Heart 2001; 86; 1-13 PMID 11473937
  26. Etz CD, Welp HA, Tjan TD, Hoffmeier A, Weigang E, Scheld HH, Schmid C. Medically Refractory Pulmonary Hypertension: Treatment With Nonpulsatile Left Ventricular Assist Devices Ann Thorac Surg. 2007 May; 83 (5) :1697-705. PMID 17462383
  27. Ueno T, Smith JA, Snell GI, et al: Bilateral sequential single lung transplantation for pulmonary hypertension and Eisenmenger's syndrome. Ann Thorac Surg 2000 Feb; 69 (2): 381-7. PMID 10735667
  28. Walter Klepetko, MD, Eckhard Mayer, MD, Julio Sandoval, MD et al: Interventional and Surgical Modalities of Treatment for Pulmonary Arterial Hypertension J Am Coll Cardiol 2004 Jun 16; 43 (12 Suppl S): 73S-80S. PMID 1519417.
  29. William M. Novick, Nestor Sandoval, Vasiliy V. Lazoryshynets et al, Flap Valve Double Patch Closure of Ventricular Septal Defects in Children With Increased Pulmonary Vascular Resistance, Ann Thorac Surg 2005; 79 :21-8. PMID 15620908.
  30. Novick WM, Gurbuz AT, Watson DC, Lazorishinets VV et al, Double patch closure of ventricular septal defect with increased pulmonary vascular resistance, Ann Thorac Surg 1998 Nov; 66 (5) :1533-8. PMID 9875747