Надо Знать

добавить знаний



Острый инфаркт миокарда


AMI scheme.png

План:


Введение

Острый инфаркт миокарда - крайняя степень ишемической болезни сердца, которая характеризуется развитием ишемического некроза участка миокарда, возникший вследствие абсолютной или относительной недостаточности кровоснабжения в этой области.

Ежегодно в США регистрируется 800 000 человек с острым инфарктом миокарда, из которых 213 000 умирают. В большинстве случаев причиной ранней смертности при остром инфаркте миокарда являются желудочковые аритмии. [1]


1. Факторы риска

Боль красный: частый и сильный. Розовый: нечасто \ иррадиация

Как правило, факторы риска для атеросклероза - это факторы риска инфаркта миокарда.

  • Диабет (с или без резистентности инсулина) является важнейшим фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС)
  • Курение табака
  • Гиперхолестеринемия (точнее гиперлипопротеинемия, особенно за счет высокого уровня липопротеинов низкой плотности и низкого - липопротеинов высокой плотности)
  • Высокое содержание жиров
  • Высокий кровяное давление
  • Наличие ишемической болезни сердца у родственников
  • Ожирение (определяется если индекс массы тела более 30 кг / м , или по объему талии или бедер).
  • Возраст: для мужчин он становится фактором риска после 45 лет, для женщин - после 55 лет, кроме того любой возраст является фактором риска, если родственник первой линии (брат, сестра, отец, мать) должен ИБС до или в 55 лет - для мужчин, или 65 - для женщин).
  • Гипергомоцистеинемия (высокий уровень гомоцистеина, токсического аминокислоты, которая бывает при недостаточного потребления витаминов B2, B6, B12 и фолиевой кислоты)
  • Стресс (профессии с высоким индексом стресса, как известно, восприимчивы к атеросклероза)
  • Алкоголь (исследования показывают, что длительное воздействие больших количеств алкоголя может увеличить риск сердечного приступа)
  • Мужчины более склонны к риску, чем женщины.

Значительное количество этих факторов риска можно уравновесить путем поддержания здорового образа жизни. Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация по кардиоваскулярного профилактики и реабилитации разработали интерактивный инструмент для прогнозирования и управления риском сердечного приступа и инсульта в Европе. HeartScore направлена ​​на поддержку врачей в оптимизации системы снижения рисков отдельных сердечно-сосудистых патологий. Программа HeartScore доступна 12-ти языках и доступна в веб-или PC версии.


2. Периоды ИМ

  • острый (1 сутки)
  • острый (1-3 сутки)
  • подострый (до 9-х суток)
  • реабилитации

3. Клиническая классификация острого инфаркта миокарда

Микроскопия пораженного участка миокарда
  • Острый инфаркт миокарда
    • Острый инфаркт миокарда с наличием патологического зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый)
    • Острый инфаркт миокарда без патологического зубца Q (мелкоочаговый)
    • Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
    • Острый инфаркт миокарда (неопределенный)
    • Рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3 до 28 суток)
    • Повторный инфаркт миокарда (после 28 суток)
    • Острая коронарная недостаточность

Клиническая классификация инфаркта миокарда, подготовленная объединенной рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007) [2] :

  • Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и / или разрушение, растрескивание или расслоение.
  • Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, выз-ванной увеличением недостатка кислорода или его пос-тупления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер-или гипотензии.
  • Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и / или ауто-ПСИИ, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.
  • ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).
  • ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтвержден ангиографией или аутопсии.
  • АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

Следует иметь в виду, что иногда у пациентов может возникать несколько типов ИМ одновременно или последовательно. Следует учесть, что термин "инфаркт миокарда" не входит в понятие "Некроз кардиомиоцитов вследствие проведения АКШ (отверстие в желудочке, манипуляции с сердцем) и влияния следующих факторов: почечной и сердечной недостаточности, кардиостимуляции, электрофизиологической абляции, сепсиса, миокардита, действия кардиотропных ядов, инфильтративных заболеваний.


4. Диагностика

4.1. Клиническая картина

Чаще всего инфаркт миокарда возникает у больных, уже имеющих диагностированную ишемической болезни сердца. У больного возникает боль за грудиной (который может иррадиировать в левое плечо, левую часть нижней челюсти, спину), холодный пот, страх смерти. Болевой приступ не снимается стандартной дозой нитратов, которая дается трижды в течение 30 минут. Физическая активность ограничена.

4.2. Изменения ферментов крови (КФК-МВ, тропониновым тест)

При повреждении кардиомиоцитов наблюдается выход фермента КФК из них - повышение активности КФК в крови. Поэтому определение креатинфосфокиназы и креатинкиназы МВ в крови широко применяется в ранней диагностике инфаркта миокарда. Уже через 2-4 часа после острого приступа уровень креатинкиназы МВ в крови значительно повышается. Анализ креатинкиназы МВ позволяет со 100% точностью диагностировать инфаркт миокарда. Увеличение II (MB) изоформы происходит в течение первых суток после инфаркта миокарда и 100% подтверждает этот диагноз, однако уже через 2-3 суток происходит нормализация активности фермента, и через 2-3 дня после развития инфаркта такой анализ уже не назначается.

Другие маркерные ферменты крови, повышаются при инфаркте:

Тропонин
ЛДГ (H4M0 - heart 4 / muscle 0)
АСТ


4.3. Электрокардиография

ЭКГ при остром инфаркте миокарда. Стрелки показывают значительное повышение ST-сегмента в отведениях II, III и aVF

Признаком острой фазы ИМ является элевация или депрессия сегмента ST, его косо-восходящее положение (т. н. Дуга Парди), уплощение \ исчезновение зубца Т. С третьего дня у больных трансмуральный ИМ формируется патологический зубец Q, который может иметь вид зубца QS (если это единственный отрицательный зубец желудочкового комплекса). К признакам перенесенного ИМ относятся: снижение вольтажа зубцов, остаточный патологический зубец Q, уплощение \ исчезновение зубца Т. Локализация поражения определяется по результатам анализа ЭКГ нарушений в различных отведениях.


4.4. Пробы с нагрузкой

Ранние пробы с нагрузкой дают возможность получить информацию о дальнейшем течении заболевания и выявить больных, у которых разные виды эндоваскулярных и хирургических вмешательств могут быть эффективными. Проведение нагрузочных тестов показано всем больным при отсутствии противопоказаний. Пробы с дозированной нагрузкой после острого ИМ доказали свою безопасность. Роковые кардиальные случаи возможны не более 0,03% пациентов, нефатальный реинфарктов миокарда - не более чем в 0,09%, тяжелые нарушения ритма - 1,4%. В большинстве исследований пробы с нагрузкой проводят через 7 суток после начала ИМ. Проведение проб с нагрузкой на 4-7-е сутки является менее обоснованным и менее безопасным. Стресс-тест выполняется на 10-14-е сутки неосложненного ИМ при стабильной ЭКГ ( ЭКГ) в течение последних 72 часов. За 24-48 часов до проведения теста больным отменяют b-адреноблокаторы, за 12 часов - нитраты и блокаторы кальциевых каналов (за исключением пролонгированных форм, требующих отмены за 24 ч).

Противопоказаниями к проб с дозированной физической нагрузкой (ДФО) являются:

  • Острый ИМ миокарда в первые 10 суток.
  • Острая недостаточность левого желудочка 3-4 класса по Killip, фибрилляция желудочков и устойчивая желудочковая тахикардия в ранние сроки ИМ.
  • Тяжелые осложнения ИМ на момент проведения
  • Гемодинамически значимые пороки сердца,
  • Острые внутрисердечные и периферийные тромбозы и тромбоэмболии.
  • Рецидивирующий ИМ.
  • Нарушения мозгового кровообращения давностью до 6 месяцев, кровоизлияние в сетчатку.
  • Острые инфекционные заболевания.
  • Расслоение аорты.
  • Мерцательная аритмия.
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Тиреотоксикоз.
  • Нарушение опорно-двигательного аппарата, что препятствует выполнению теста с ДФО.
  • Стеноз ствола левой коронарной артерии более 50%.
  • Анемия.
  • Декомпенсированный и тяжелый сахарный диабет.
  • Артериальная гипертензия перед проведением пробы.
  • Некорригируемые нарушения баланса электролитов.
  • Психоневрологическая патология, которая препятствует контакту с пациентом.

5. Осложнения

  • острая \ хроническая сердечная недостаточность
  • нарушения ритма (фибрилляция желудочков)
  • нарушения проводимости (возникновение блокад)
  • аневризма сердца
  • тромбоэмболия
  • аутоиммунный кардит

6. Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда необходимо дифференцировать с пневмотораксом, тромбоэмболией легочной артерии, отеком легких, невралгией, желчной коликой.

7. Лечение

Сравнительная ангиографическая картина: слева - контрастированных коронарная артерия к баллонной дилятации, справа - после. На правом снимке видно дистальные отделы коронарного сосуда

Главным принципом неотложного лечения является восстановление кровоснабжения ишемизированной области. С этой целью используют тромболитиков (стрептокиназа). Тромболизис целесообразно использовать в первые часы после начала ангинозного приступа. Кроме того, процедура имеет ряд опасных осложнений (например кровотечения).

Для постинфарктной реабилитации применяют:

  • нитраты (нитросорбид, кардикет)
  • антиагрегантными препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел)
  • препараты, предотвращающие развитие \ прогрессированию атерослерозу и др..

Существуют методы оперативной профилактики ИМ, напр. Коронарное шунтирование или стентирование.


8. Смотрите также

Источники

  1. Valentin Fuster, R. Wayne Alexander, Fuster Alexander, Hein JJ Wellens HURST's The Heart, 2-Vol ​​Set 11th edition "McGraw-Hill Professional" 2004 ISBN 0-07-142264-1
  2. определения инфаркта миокарда

код для вставки
Данный текст может содержать ошибки.

скачать

© Надо Знать
написать нам