Надо Знать

добавить знаний



Туберкулез


Tuberculosis-x-ray-1.jpg

План:


Введение

Туберкулез (от лат. tuberculum - Бугорок), также Туберкулез - инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза и характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще всего в легких) и полиморфной клинической картиной.

Сегодня в мире насчитывается 50 - 60 миллионов больных туберкулезом, ежегодно заболевает 7-10 миллионов, умирает 3 миллиона человек. Одна больной человек может заразить за год 10-15 человек.


1. История

Туберкулез сопровождал человечество с давних времен. Еще в остатках костей древних людей находили следы туберкулезного поражения. Описание болезни находили в египетских иероглифах, старых персидских книгах, индийских ведах. В вавилонских законах Хаммурапи (начало II века до н. э) установлено право на развод женщиной, если она заболела чахоткой. Древнегреческий врач Гиппократ в конце V - начале IV века до н. е. описал проявления туберкулеза и описал его патогенез, но считал эту болезнь наследственной, поскольку она поражала целые семьи. Аристотель первым описал туберкулезный бугорок (phymos), а Клавдий Гален в Древнем Риме утверждал, что эта болезнь является заразной.

Очевидно, под этим недугом описывались различные болезни, сопровождающиеся интоксикацией, истощением, кровохарканьем, кровотечениями, поэтому и возникла такая название как чахотка ( лат. phthisis ), Что означает истощение. Под термином tuberculum понимали изменения, которые наблюдаются на поверхности органов, или что-нибудь, что выступало над его поверхностью при вскрытии. В древних русских летописях тоже упоминается эта болезнь как воспаление регионарных лимфатических узлов. Тогда ее лечили хирургическим методом и прижиганием. Так лечили в частности князя Киевского Святослава Ярославича в 1076 году.

Несмотря на значительное распространение туберкулеза в Средние века, ученые основном пользовались трактатами древнегреческих мудрецов, а произведения Гиппократа и Галена считали непогрешимыми. Только в XVI веке венецианец Джироламо Фракасторо утверждал, что туберкулез заразен и его переносит некое "семян". 1678 Голландский врач Франциск Сильвий описал туберкулезный бугорок в легких умершего и назвал его tuberculum. Однако он считал, что это изменен лимфатический узел. 1689 английский врач Ричард Мортон опубликовал свой ​​трактат под названием "Фтизиология, или трактат о чахотка", где изложил подобные предположения [1] [2]. Только 1793 также англичанин Бейли доказал, что те бугорки - не изменены лимфатические узлы, а специфические образования, характерные только для туберкулеза, и которые могут сливаться и распадаться.

Это направление исследований развил и дополнил французский ученый Рене Лаеннек (1881 - 1926). Он доказал, что холмик и казеозный некроз - универсальный субстрат туберкулеза. Он также предложил первую классификацию туберкулеза и выдвинул концепцию о апикокаудальне распространения туберкулеза в легких. Предложенный им метод аускультации вместе с разработанной еще 1760 Леопольдом Ауенбругером перкуссией, предоставили широкие возможности для клинического распознавания туберкулеза.

1865 году французский морской врач Жан-Антуан Вильмен экспериментально доказал инфекционную природу туберкулеза. Однако практически ему не удалось продемонстрировать возбудителя и результаты его исследований были признаны. Только 1882 немецкий бактериолог Роберт Кох в Берлине доказал инфекционную природу туберкулеза. Он разработал специальный метод окраски возбудителя и выделил его в чистые культуры. Он получил водно - глицериновую вытяжку культуры микобактерий (которую назвал туберкулином), и считал что она поможет в лечении и диагностике туберкулеза. Однако результаты не оправдали ожиданий, после введения тяжелым больным у них наблюдалось ухудшение состояния. Однако в диагностических целях туберкулин Коха использовали еще в течение ста лет.

Российский медик Николай Пирогов в период 1842-1848 годов описал клинику и патогенез поражений туберкулезом костей, суставов, лимфатических узлов шее. Выделил тифоидную форму милиарного туберкулеза. Изучил гистологическое строение гранулемы и описал гигантские многоядерные клетки - известные ныне как клетки Пирогова-Лангханса.

1887 года открылся первый противотуберкулезный диспансер, где проводили не только лечение, но и наблюдение и социальную поддержку больных. Активное лечение впервые предложил итальянский медик Форалини - создание относительного покоя больному органу и сближения краев раны, что должно было способствовать успешному течению репаративных процессов. Искусственный пневмоторакс применяли во многих странах.

Огромную роль в диагностике туберкулеза сыграло открытие Вильгельмом Конрадом рентген в 1895 году Х-лучей. Это дало возможность выявлять малейшие изменения в легких. 1916 немецкий ученый Карл Эрнст Ранке выделил три стадии течения туберкулеза: период первичного инфицирования, повышенная чувствительность организма к возбудителю, переход в ограниченное органоуражуючий процесс. Не все формулировки соответствуют современным положением, но он внес определенную систему в неупорядоченные представления о патогенезе заболевания.

Основным достижением в борьбе с туберкулезом в 20 веке стало открытие французскими учеными Альбертом Кальмет и Камилем Герена в 1919 году противотуберкулезной вакцины, названной в их честь - БЦЖ (BCG - Bacilles Calmette, Geurin). Первое прививки сделали 1921 года, а в 1925 году вакцина была передана в Советский Союз. Массово выявления туберкулеза стало возможным после введения флюорографического обследования, которое впервые применили 1924 года в городе Арбе, Бразилия.

Долговременные поиски лекарства против туберкулеза не давали никаких результатов до 1943 года, когда Зельман Ваксман (американский микробиолог, родившийся в Украина) получил антибиотик стрептомицин, за что стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине. Другим значительным отечественным фтизиатром был Александр Рабухин. До 1966 года стали применяться и другие противотуберкулезные препараты, найефективинший из них - изониазид. Также значительно облегчило судьбу больных использования химиотерапии.

Изучение туберкулеза продолжается и на современном этапе. Фонтесу и Кальмета удалось открыть формы микробактерий, которые проходят через бактериальные фильтры, а Басерман, благодаря электронным микроскопам, описал L-формы микробактерий. [3]


2. Эпидемиология

В 20 веке произошел активное наступление на туберкулез благодаря открытию и внедрению эффективных химиопрепаратов. Большинство ученых делали оптимистические прогнозы и предсказывали, что болезнь будет скоро побеждена. Однако в апреле 1993 года Всемирная организация здравоохранения констатировала, что среди причин смерти от отдельного инфекционного агента туберкулез занимает первое место в мире и существует реальная угроза его глобального эпидемиологического распространения.

Возбудитель туберкулеза передается как через человека, так и через животных, особенно через крупный рогатый скот, а также, значительно реже, через птиц. Микробактерии человеческого типа вызывают у людей от 80 до 95% случаев заболевания туберкулезом. Микробактерии могут выделяться во время кашля с мокротой, слюной, а также при пения, разговора, реже - с калом, мочой при внелегочных формах туберкулеза.

Микробактерии весьма живучи во внешней среде. Попав в воздуха, они могут содержаться во взвешенном состоянии до 5 часов, а, например, в масле жить до 5 месяцев. Заражение может произойти и во время непосредственного контакта с больным (через поцелуи), и опосредованно (через загрязненные предметы обихода: книги, полотенца, посуда, продукты, особенно молочные). Чаще всего заражение происходит воздушным путем (90%), реже - через продукты (2%) или контакты (5 - 6%).

Туберкулезная палочка (Mycobacterium tuberculosis) может поражать все органы и системы человеческого организма - легкие, бронхи, почки, кишечник, кости, сердце, слизистые оболочки. Наиболее опасны больные с легочными формами туберкулеза. За сутки они могут выделять более 1 млрд. микробактерий. Однако большинство людей имеет большое устойчивость к туберкулезу, обусловленную комплексом врожденных и приобретенных механизмов защиты, уровнем иммунитета. Поэтому если общая инфицированность туберкулезом на планете составляет 50%, болеет только 5-6%.


2.1. Эпидемия туберкулеза в Украине

В Украина в 1999 году заболело туберкулезом 21 тысячи человек, умерло 7 тысяч. Зарегистрировано около 600 тысяч больных туберкулезом. Поскольку по критериям ВОЗ - если количество заболевших превышает 0,5% от общей численности населения, - в Украине зафиксирована эпидемия этой болезни.

По данным пресс-службы Министерства здравоохранения Украины, на современном этапе Украина отнесена к группе стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (81 случай на 100 тысяч населения) и занимает по этому показателю седьмое место в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения по России, Грузии, Кыргызстана, Румынии, Молдовы и Казахстан [4].

Так, в 2007 году на диспансерном учета в противотуберкулезных заведениях Украины находилось 498 643 больных, в том числе больных активными формами туберкулеза - 93 195 человек. Наивысшие показатели заболеваемости всеми формами туберкулеза остаются в юго-восточных регионах Украины: в Херсонской области - 151,4 на 100 тысяч населения (в 2006 году - 155,7); Кировоградской - соответственно 101,9 (в 2006 году - 113,4); Луганской - 103,5 (в 2006 году - 111,7). В структуре заболеваемости туберкулезом наибольший процент приходится на безработных трудоспособного возраста.

Анализ показателя смертности от туберкулеза за 15 последних лет увеличился в 2,9 раза. "Этот показатель в 2005 году составил 25,6 на 100 тыс. населения. В 2007 году он по сравнению с предыдущим 2006 годом также не имел тенденции к снижению, и составлял 22,6 на 100 тыс. населения", - говорится по этому поводу в сообщении Минздрава.

Эпидемия туберкулеза в Украине имеет две особенности. Во-первых, наблюдается взаимозависимость скорости распространения туберкулеза от эпидемии ВИЧ -инфекции / СПИДа и распространением наркомании. Вторая - высокий уровень химиорезистентных форм: первичной - 30% и вторичной - 75%.

Вместе с тем очевидно недостаточное финансирование региональных программ противодействия туберкулезу. Кроме того, в одном регионе не обеспечивается надлежащее питание больных туберкулезом и инфицированных микробактерий туберкулеза по нормам, предусмотренным соответствующим постановлением правительства.

В фтизиатрической службе самым болезненным вопросом остается недостаточное кадровое обеспечение во всех регионах страны, а также высокая заболеваемость туберкулезом среди медицинских работников. В частности, на 1 января 2008 года в учреждениях здравоохранения системы МЗ Украины зарегистрировано 3 601 штатная должность врачей-фтизиатров, на которых работает 2 604 врачей-физических лиц, которые одновременно занимают 3 289 врачебных должностей. Количество врачей (в заведениях здравоохранения с учетом санаториев) сокращается: в 2004 г. их было 3147, в 2007 г. - 2951. Самые низкие показатели укомплектованности - в Кировоградской (56,5%), Николаевской (62,8%), Донецкой (61,8%) областях.

Относительно причин, из-за которых невозможно в кратчайшие сроки улучшить эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом, в МЗ Украины указывают, что эпидемия туберкулеза является чрезвычайно "Инерционной системой" в своей реакции на даже правильное и своевременное противодействие эпидемическим проявлениям. То есть, регрессия эпидемии туберкулеза в Украине может быть отсрочена во времени на 5-6 лет.

Кроме того, существуют как объективные, так и субъективные причины, прежде всего: быстрые темпы роста количества больных ВИЧ -ассоциированный туберкулез и туберкулез с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам; крайне неудовлетворительное материально-техническое обеспечение противотуберкулезных заведений и лабораторий, отсутствие лаборатории, которая бы в полном объеме выполняла функции центральной лаборатории страны, и обеспечивала контроль за качеством диагностики туберкулеза, высокий процент больных, которые прерывают лечение (от 4,9 до 33%), что является одной из основных причин развития стойких к противотуберкулезным препаратам форм туберкулеза и др..


3. Возбудитель

Микрофотография M. tuberculosis с помощью СЭМ
Филогенетическое дерево развития микробактерии Mycobacterium tuberculosis

Возбудитель туберкулеза - Mycobacterium tuberculosis (MTB, также известная в медицине как "микобактерия туберкулеза" - МБТ), или палочка Коха - патогенная бактерия рода Mycobacterium типа актинобактерий (Actinobacteria). Туберкулез человека и животных вызывают представители Mycobacterium tuberculosis complex, ряд других представителей рода вызывает другие, в том числе оппортунистические инфекции человека и животных. Среди возбудителей туберкулеза основные:

  • M.tuberculosis - возбудитель туберкулеза человека;
  • M. bovis - возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота;
  • M.africanum - африканский вид, выделен в западной тропической Африке, ему присущие черты двух предыдущих видов.

Клетки Mycobacterium tuberculosis имеют вид тонких, слегка изогнутых гомогенных или зернистых палочек длиной 0,8 - 5 микрон толщиной 0,3 - 0,5 микрон. Эти бактерии не образуют спор и капсул. Хотя они на окрашиваются по Граму, обычно считаются грамположительными (Г +). Другими особенностями рода являются кислото -, щелочно-, спиртостийкись. Есть факультативными анаэробами, размножаются обычно бинарным делением, реже - почкованием. Цикл деления материнской клетки на две дочерние занимает 22-24 часа, хотя выделяют штаммы, которые размножаются быстрее, медленнее или находятся в латентном состоянии. Популяции Mycobacterium tuberculosis с разной активностью обладают и различную чувствительность к антибактериальным препаратам.

Половину сухого вещества клетки составляют белки - туберкулинодиагностики протеины, основные носители антигенных свойств. Для Mycobacterium tuberculosis характерно высокое содержание липидов в клеточной стенке (40% от сухой массы) - именно это предопределяет устойчивость к щелочам, кислотам и спирта. Активная липидная фракция - фосфатидный, именно она вызывает в интактной (здоровой) легкие специфическую реакцию с образованием эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Ланхганса. Носителем вирулентных факторов является липидная фракция, корд-фактор.

Mycobacterium bovis может вызывать заболевания не только у людей, но и у крупного рогатого скота, коз, свиней, собак, лошадей, кошек [3].


3.1. Эволюция

Туберкулез сопровождал развитие человека на протяжении тысяч или даже миллионов лет [5], хотя древнейшие остатки человека имеют 9000 летнюю давность [6]. В течение этого времени бактерия испытала многих изменений генетическом коде, что позволяет выделить многие ее штаммов. Это объясняет различие штаммов в различных географических регионах, что в дальнейшем может быть использовано для определения происхождения и движения каждого штамма [7].


4. Классификация

  1. Туберкулезная интоксикация детей и подростков.
  2. Туберкулез органов дыхания:
    • первичный туберкулезный комплекс;
    • туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
  3. Диссеминированный туберкулез:
    • очаговый туберкулез;
    • инфильтративный туберкулез;
    • казеозная пневмония
    • туберкулема;
    • фиброзно-кавернозный туберкулез;
    • цирротический туберкулезом;
    • туберкулезный плеврит;
    • туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей;
    • туберкулез органов дыхания;
    • комбинированный туберкулезом;
    • милиарный туберкулез.
  4. Туберкулез других органов и систем:
    • туберкулез мозговых оболочек и ЦНС;
    • туберкулез кишок брюшины и брыжеечных лимфоузлов
    • туберкулез костей и суставов;
    • туберкулез мочевых и половых органов;
    • туберкулез кожи и подкожной кликовины;
    • туберкулез периферических лимфоузлов;
    • туберкулез глаза;
    • туберкулез других органов.

5. Диагностика

Поскольку на начальном этапе болезни не возникает никаких болезненных ощущений, ранняя диагностика туберкулеза возможно только при применении специфических методов исследования ( рентгенологических, туберкулинодиагностики, инструментальных).

5.1. Симптомы

  • кашель более 2 недель,
  • повышенная температура тела больше 7 дней,
  • плохой аппетит,
  • постоянная слабость,
  • безосновательный потеря веса,
  • повышенная потливость, особенно ночью,
  • одышка,
  • боль в грудной клетке,
  • кровохарканье.

При развитии болезни проявляются симптомы интоксикации: снижение аппетита, общая слабость, повышенная потливость, температура тела поднимается до 37,2 - 38,0 ? C. Появляется кашель, на который больной сначала не обращает внимания, связывая его с курением или простудой. Мокрота выделяется мало, оно слизисто - гнойное. На начальных стадиях и одышка, боль в груди проявляются редко.

Как правило, описанные симптомы проявляются на фоне удовлетворительного самочувствия и сохранения работоспособности. Поэтому важно не пренебрегать общим правилом: если кашель продолжается более 21 дня - обязательна рентгенологическое обследование. Вне обследоваться необходимо лицам с бронхо-легочными симптомами, с длительным интоксикацией неизвестной причине. Раз в год должны флюорографически обследоваться лица с так называемой "группы риска" относительно туберкулеза: больные частые пневмонии, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.


6. Лечение

Лечение туберкулеза проходит в два этапа:

  1. основная фаза;
  2. фаза поддержания;

Основная фаза лечения проходит в условиях стационара и длится 2 -3 месяца. Во время этой фазы имеет место:

  • быстрое уничтожение микобактерий туберкулеза;
  • предотвращения лекарственной устойчивости бактерий;
  • больной становится незаразных;

Фаза поддержания может проводиться амбулаторно и длится от 3 до 4 месяцев. В этой фазе уменьшается количество принимаемых препаратов, по сравнению с основной фазой лечения.

В этой фазе имеет место:

  • влияние на остальные микобактерий туберкулеза (в том числе на дремлющие формы);
  • полное обеззараживание очага в пораженном органе.

Полный курс лечения длится не менее 6 месяцев.


7. Основные противотуберкулезные препараты

Изониазид. Белые таблетки, прием которых хорошо переносится больными. Иногда в начале курса лечения появляется сыпь на коже, тошнота. Для предотвращения этого параллельно с антибиотиками назначают витамины группы В.

Рифампицин. Красные капсулы. В начале лечения могут вызывать тошноту, головную боль. Возможно, окрашивание мочи, мокроты, слизи в красный цвет. Это обычное явление и не требует корректировки в лечении пациента.

Пиразинамид. Таблетки. Во время приема могут фиксироваться периодические боли в суставах.

Этамбутол. Таблетки. При лечении препарат как побочный эффект может снижать остроту зрения.

Стрептомицин - порошок для инъекций. Чаще всего назначают в первые 2 месяца, а затем отменяют. Не назначают больным с нарушениями слуха, почечной недостаточностью.


8. Профилактика

Для предотвращения туберкулеза, кроме специфической профилактики, которую осуществляют сотрудники противотуберкулезных учреждений, необходимо придерживаться здорового образа жизни, не злоупотреблять алкоголем, курением. Соблюдать правила труда и отдыха, санитарно-гигиенических условий. В помещении должен быть свежий чистый воздуха. Еда должна быть сбалансирована. Следует также избегать стрессовых, конфликтных ситуаций.


9. Туберкулез в Украине

По состоянию на 2011 год Украина занимает 7-е место в Европе по уровню заболеваемости туберкулезом. ВОЗ отнесла Украину в 2011 году к третьей категории стран - это страны с высоким показателем заболеваемости туберкулезом. [8]

См.. также

Примечания

  1. Who Named It? L?on Charles Albert Calmette. - www.whonamedit.com/doctor.cfm/2413.html Retrieved on 6 October 2006.
  2. Trail R Richard Morton (1637-1698) / / Med Hist. - 14. - (1970) (2): 166-74. PMID 4914685 - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4914685 .
  3. а б Савула М. М., Ладный А. Я. Туберкулез. Тернополь, "Укрмедкнига", - 1999 г
  4. Эпидемия туберкулеза в Украине имеет две особенности - www.unian.net/ukr/news/news-286806.html
  5. Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, et al ' Ancient origin and gene mosaicism of the progenitor of Mycobacterium tuberculosis - www.plospathogens.org/article/info:doi/10.1371/journal.ppat.0010005 / / PLoS Pathog .. - 1. - (September 2005) (1): e5. DOI : 10.1371/journal.ppat.0010005 - dx.doi.org/10.1371/journal.ppat.0010005. PMID 16201017 - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16201017 .
  6. Hershkovitz I, Donoghue HD, Minnikin DE, et al. 'Detection and molecular characterization of 9000-year-old Mycobacterium tuberculosis from a neolithic settlement in the eastern mediterranean / / PLoS ONE. - 3. - (10): e3426. DOI : 10.1371/journal.pone.0003426 - dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0003426.
  7. Rao K, Kauser F, Srinivas S, Zanetti S, Sechi L, Ahmed N, Hasnain S Analysis of genomic downsizing on the basis of region-of-difference polymorphism profiling of Mycobacterium tuberculosis patient isolates reveals geographic partitioning / / J Clin Microbiol. - 43. - (2005) (12): 5978-82. DOI : 10.1128/JCM.43.12.5978-5982.2005 - dx.doi.org/10.1128/JCM.43.12.5978-5982.2005. PMID 16333085 - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16333085 .
  8. По уровню заболеваемости туберкулезом Украина седьмая в Европе -

Литература

  • Перельман М. И., Корякин В.А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия. ОАО Издательство "Медицина", 2004.
  • Осторожно: туберкулез / / Мищиха Оксана, к.м.н., врач-фтизиатр, "Слово" Просвиты ", число 3 (243), март 2002, с. 11.


код для вставки
Данный текст может содержать ошибки.

скачать

© Надо Знать
написать нам