Надо Знать

добавить знаний



Дифтерия


Diphtheria bull neck.5325 lores.jpg

План:


Введение


Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Леффлера и характеризуется образованием фибринозных налетов в месте инвазии возбудителя, чаще на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей, общей интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем и почек.


1. Этиология

Возбудитель - грамположительные неподвижные палочковидные коринебактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) - образуют сильный экзотоксин, поражающий сердечную мышцу, почки, надпочечники, нервные ганглии. Есть 3 биологические виды C. diphtheriae: gravis, mitis, intermedius.

Реже возбудителями могут быть Corynebacterium pseudodiphtheriticum (hoffmanii), Corynebacterium xerosis.

2. Эпидемиология

Случаи заболевания дифтерией согласно данным Всемирной организации здоровья 1997 - 2006 рр.

Инфекция передается воздушно-капельным путем; источники инфекции - больные и бактерионосители. В отдельных случаях болезнь передается через различные предметы, игрушки и даже при участии третьих лиц. Заболеваемость увеличивается в холодное и влажное время года. Болезнь может поражать людей любого возраста, но чаще болеют дети. Часть тех, кто перенес дифтерией, становятся носителями.


3. Патогенез

Возбудитель вызывает в области входных ворот инфекции (например, в зеве) фибринозное воспаление с образованием пленок. Экзотоксин возбудителя, циркулирующего в крови, поражает сердечно-сосудистую и нервную системы.

4. Симптомы

Инкубационный период в среднем 3-5 дней.

Различают дифтерию зева (наиболее распространенная форма), дифтерию гортани ( круп), дифтерией носа и дифтерией глаз. Кроме того, очень редко встречается дифтерия раны, кожи, половых органов. По степени интоксикации выделяют легкие, субтоксической и токсические формы.

При дифтерии зева в зависимости от локализации налета (фибринозных пленок) различают локализованную и распространенную форму болезни.

Локализованная форма начинается остро - с повышения температуры до фебрильных цифр, недомогание и незначительной болезненности при глотании. Через 24-36 часов можно отметить гиперемию зева, беловато-серые налеты; эти фибринозные пленки довольно плотные, их нелегко снять ватным тампоном или шпателем, после снятия обнажается поверхность, несколько кровоточит. Согласно стороне поражения миндалин увеличиваются в размерах подчелюстные, а иногда и переднешейные лимфатические узлы.

Вместе с типичным течением локализованной формы дифтерии с образованием фибринозных пленок болезнь может протекать только с катаральными проявлениями (гиперемия и отечность миндалин, умеренная боль при глотании, незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов). Интоксикация при этом мало выражена, температура обычно субфебрильная. Другой атипичной формой дифтерии зева является островная. При этой форме дифтерии фибринозные пленки имеют вид одиночных или множественных островков, интоксикация незначительная, умеренно увеличены регионарные лимфатические узлы.

Распространенная форма дифтерии зева протекает с выраженной общей интоксикацией, повышением температуры до 39 ? C. Отмечаются отечность участка зева и гиперемия миндалин, на которых, так же как на небных дужках, мягком небе, слизистой носоглотки, располагаются плотные налеты грязного белого цвета, которые трудно отделяются тампоном.

Тяжелым течением отличается токсическая форма дифтерии зева. Осматривая больного, можно заметить сладковатый запах изо рта, значительный отек шейной клетчатки, тахикардию. При несвоевременном или недостаточно энергичном лечении у больных дифтерией зева с 12-15 дня болезни, а иногда несколько раньше развивается миокардит, что проявляется тахикардией, в части случаев аритмией, ритмом галопа, расширением сердца, приглушением его тонов, систолическим шумом на верхушке. Позже, с 22-28-го дня болезни, в отдельных случаях развивается полиневрит с парезом мышц глотки и гортани.

Геморрагическая форма протекает особенно тяжело, сопровождается носовыми кровотечениями, патенхиальним сыпью на коже, фибринозными пленками геморрагического характера в зеве. При исследовании крови отмечается лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения, иногда моноцитоз.

У детей грудного возраста может иногда наблюдаться дифтерия носа, которая протекает в пленчатой ​​форме (затрудненность носового дыхания, серозные, позже - гнойные с кровью выделения из носа) или катаральной форме (разрыхления слизистой оболочки, пленчатые налеты на слизистой носовых раковин и перегородки, иногда эрозии).

Самостоятельно или в сочетании с дифтерией зева в отдельных случаях, главным образом у маленьких детей, может развиться дифтерия гортани (истинный дифтерийный круп). При этом пленчатые фибринозные наложения распространяются на слизистую гортани, вызывая сухой кашель, осиплость голоса, далее ослабление его до шепота. Дальнейшее прогрессирование крупу может привести к стеноза гортани, острой асфиксии, кислородной недостаточности, угрожая жизни больного.

Распространенная форма крупа сопровождается пленчатым поражением гортани и трахеи, иногда с переходом пленок в бронхиальное дерево.

В случае дифтерии глаза отмечаются островные пленчатые налеты на конъюнктиве век, ее гиперемия и отечность.

Различные клинические формы дифтерии могут вызвать те или иные осложнения. Токсическая форма иногда вызывает остановку сердца, развивается даже в такие ранние сроки как 3-4-й день болезни. Несколько позже может возникнуть дифтерийный миокардит.

Иногда дифтерия осложняется параличом мышц гортани и глотки, нарушением аккомодации глаз. Между 15-м и 22-м днем ​​болезни, особенно при токсической форме дифтерии, может развиться паралич мягкого неба (больной не может глотать, мягкое небо отвисает, голос становится гнусавом).


5. Диагностика

Предварительный диагноз типичных форм дифтерии должен ставиться клинически, так как своевременно должен решаться вопрос о необходимости введения антитоксической противодифтерийной сыворотки. Диагноз является сложным при атипичных формах дифтерии (катаральной и островной). Большое значение имеют эпидемиологические данные (наличие контакта с больными или носителями дифтерийного микроба, учет эпидемиологической обстановки в населенном пункте и т.д.).

Болезнь подтверждается обнаружением роста дифтерийных бактерий при бактериологическом из зева и носа в питательную среду (свернутая сыворотка крови человека). Пробы слизи берут отдельно из зева и носа ватным тампоном, пропитанным сывороткой. Лаборатория дает предварительный ответ по результатам бактериологического исследования через 24-48 часов, окончательно - через 4-5 дней.

Вспомогательное значение имеет телуритова проба - ватным тампоном, смоченным 2% раствором теллурита, смазывают налеты, пленки в зеве: при наличии дифтерии эти пленки чернеют.

Используют также серологические методы диагностики (реакция агглютинации для определения уровня антитоксина в крови).

Дифференциальный диагноз проводят с стрептококковыми ангинами, инфекционным мононуклеозом, ангинозно-бубонной форме туляремии. При подозрении на дифтерийный круп следует дифференцировать от ложного крупа при острых респираторных заболеваниях, кору.


5.1. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофльоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

2. Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов - наличие или отсутствие бактерий морфологически подобных коринебактерий дифтерии.

3. Бактериологическая диагностика слизи из ротоглотки, из носа и других мест поражения - выделение культуры коринебактерий дифтерии и определения ее токсигенных свойств.

4. РПГА крови с дифтерийным диагностикумом - рост титра антитоксических антител в сыворотке крови в динамике болезни.

5. ГНА с коммерческим дифтерийным антигеном - выявление дифтерийного токсина в сыворотке крови.

6. РПГА крови из эритроцитарным диагностикумом до введения ПДС (противодифтерийной сыворотки) - определение уровня дифтерийного токсина в сыворотке крови.


5.2. Исследования для диагностики осложнений

7. Коагулограмма - гиперкоагуляция или коагулопатия.

8. Общий анализ мочи - возможна протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, повышенная удельный вес.

9. Почечные тесты - повышение уровня остаточного азота, мочевины, азота мочевины.

10. ЭКГ - исследования в динамике.

11. Обзор отоларингологом, кардиологом и неврологом в динамике.

12. Ларингоскопия прямая и косвенная при ларингеальный дифтерии.

13. Риноскопии при назофарингеальной дифтерии.

14. Задняя риноскопия при назофарингеальной дифтерии.


6. Лечение

Больных дифтерией госпитализируют при любой клинической форме. Назначают постельный режим, полужидкую высококалорийную пищу, богатую витаминами, частое дробное кормление. Больной дифтерией зева должен полоскать рот 1% теплым раствором борной кислоты; маленьким детям проводят спринцевание рот тем же раствором.

Можно раньше следует начинать введение лечебной противодифтерийной антитоксической сыворотки. Предварительно необходимо провести десенсибилизацию по следующей схеме. Подкожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки (1:100). Если через 30 минут реакция будет отрицательной или гиперемия в месте введения сыворотки менее 1 см в диаметре, под кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии анафилактической реакции на ее введение через 40-60 минут вся доза сыворотки вводится в / м.

При локализованных формах дифтерии первая разовая доза составляет 10 000 - 30 000 МЕ сыворотки, при распространенной - 30 000 - 40 000 МЕ, при субтоксической - 40 000 - 50 000 МЕ, токсической I степени - 50 000 - 70 000 МЕ, II степени - 60 000 - 80 000 МЕ, III степени и геморрагической - 100 000 - 120 000 МЕ, при дифтерии гортани - 40 000 - 50 000 МЕ, дифтерии носа - 10 000 - 20 000 МЕ. Курсовые дозы в 2-3 раза больше разовых. При локализованных формах достаточно ограничиться однократным введением сыворотки, при отсутствии эффекта введение сыворотки может быть повторено через сутки. При токсических формах сыворотку вводят 3-4 дня, причем в первые 2 дня по 2 раза в сутки.

Антибиотики самостоятельное значение в лечении дифтерии не имеют. Одновременно с назначением сыворотки может применяться тетрациклин. Этот препарат применяется также при лечении бактерионосителей. При токсических формах дифтерии применяют кортикостероиды, большие дозы аскорбиновой кислоты, никотиновую кислоту, витамины группы В, плазму, дезинтоксикационные растворы (гемодез), оксигенотерапию. При дифтерии гортани назначают литические смеси (с включением в их состав аминазина, промедола, антигистаминных средств). При отсутствии эффекта от консервативной терапии и усилении явлений стеноза необходима интубация или трахеотомия.


6.1. ОСЛОЖНЕНИЯ

  • Дифтерийная кардиопатия;
  • Миокардит;
  • Токсическое полинейропатия:
  • Метаболическая энцефалопатия;
  • Отек головного мозга;
  • Токсический нефрозонефрит;
  • Иммунокомплексный нефрит;
  • ОПН;
  • ИТШ;
  • ДВС - синдром;
  • Сердечно-сосудистая недостаточность;
  • Дыхательная недостаточность;
  • Полиорганная недостаточность;
  • Неспецифические осложнения: паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония.

7. Профилактика

После госпитализации больного в очаге делают дезинфекцию; за лицами, находившимися в контакте с больным, ведут медицинское наблюдение, в них исследуют слизь из зева и носа. В детских учреждениях, отделениях и группах, где обнаружили больного дифтерией, устанавливают карантин на 7 дней. Необходимо выявить бактерионосителей палочек Леффлера, с помощью бактериологического исследования как среди взрослых, обслуживающих детские коллективы, так и среди детей, не допуская их в детские учреждения. Выдающееся значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация детей с использованием вакцин АКДС и АДС.


Источники

  1. Справочник фельдшера / под ред. А.Н.Шабанова. - 4-е изд., Стереотип. - М.: Медицина, 1984.
  2. МОЗ Украины Приказ "Об утверждении Протоколов диагностики и лечения инфекционных болезней у детей".



код для вставки
Данный текст может содержать ошибки.

скачать

© Надо Знать
написать нам