Рак легких

Рак легкого - опухоль, которая развивается из епителиалих клеток бронхов, или альвеол, небольшая часть имеет мезенхимальные и нейрогенную природу (мезотелиомы плевры, саркомы, нейробластомы). Рак легкого занимает первое место в структуре онкологических заболеваний. Частота рака легкого у мужчин в возрасте 48 - 77 лет выше, чем в женщин.


1. Этиология

  • Широкое распространение курение и загрязнение воздушной среды;
  • Профессиональная вредность ( пыль, химические канцерогены, действие малых доз ионизирующей радиации);
  • Загрязнение воздуха соединениями мышьяка, хлора, кадмия;
  • Способствуют развитию рака хронические заболевания легких ( туберкулез, бронхит, различные рубцовые изменения легочной ткани);
  • Генетические факторы риска.

2. Патогенез

У человека различают 6 основных видов клеток эпителия бронхов, которые могут в процессе канцерогенеза трансформироваться в раковые:

  • Мигающие клетки;
  • Гландулоцитов, выделяющие слизь;
  • Базальные клетки;
  • Щитовидные клетки;
  • Шпилькоподибни апокриновые клетки терминальных бронхиол;
  • Нейросекреторные клетки Кульчицкого, которые выделяют биогенные амины, полипептиды.
Мелкоклеточная легочная карцинома (микроскопическое изображение содержимого биопсии).

Появление раковых опухолей в легких предшествуют предраковые изменения: эпидермоидного метаплазия эпителия бронхов, гиперплазия, пролиферация эпителия, образование микропапилом, внутриэпителиального рак, рубцы на фоне хронических заболеваний легких (туберкулеза, инфаркта, воспалительного процесса, механического повреждения).


3. Классификация

Рак относится к злокачественных опухолей легких.

Первичные опухоли легких выходят из клеток бронхолегочной ткани, плевры, вторичные развиваются из занесенных током крови или лимфы опухолевых клеток, метастазы, а также врастания в бронхи, легкие и плевру опухоли из соседних органов и тканей.

Согласно Международной классификации опухоли легких разделяют на 7 видов:

I. Плоскоклеточный или эпидермальный (эпидермоидный) рак.

II. Мелкоклеточный рак:

  • Овсянноклеточный (лимфоцитоподобных).
  • Промижноклитинний.
  • Комбинированный овсянноклеточный.

III. Аденокарцинома:

  • Ацинарная
  • Папиллярная
  • Бронхоальвеолярный рак
  • Солидный рак с образованием муцина

IV. Крупноклеточные рак:

  • Гигантский.
  • Светлоклеточный.

V. Железисто - плоскоклеточный рак.

VI. Карциноидные опухоли.

VII. Рак бронхиальных желез:

  • Аденокистозний,
  • Мукоепидермоидний,
  • Другие виды.

VIII. Другие опухоли.


3.1. Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль.

ТО - первичная опухоль не обнаруживается;

Т и S - Преинвазивный карцинома (carcinoma in situ);

Т1 - опухоль не более 3 см, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимально - дольковый бронха при бронхоскопии;

Т2 - опухоль больше 3 см или опухоль любого размера, которая сопровождается ателектазом доли или обструктивной пневмонией, которая распространяется на корень легкого. Проксимальный край опухоли располагается не менее чем за 2 см от Карины;

Т3-опухоль любого размера непосредственно переходящая на соседние анатомические структуры, или опухоль находится менее чем за 2 см от Карины; опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого или геморрагическим выпотом;

Тх - любая опухоль, которая может быть выявлена, или опухоль, доказана цитологическое, но невидимая рентгенологически и бронхоскопическая.

N - регионарные лимфатические узлы (внутригрудных лимфоузлов)

N0 - нет данных о поражении регионарных лимфатических узлов.

N1 - есть поражение не бронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 - пораженные лимфатические узлы средостения.

N3 - недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.


3.1.1. Группировка рака легких по стадиям

  1. Скрытый рак - Тх NМ0
    • Стадия первая Т1 N0Т2 N0М0
    • Стадия 1б Т1 N1М0
  2. Стадия 2 Т2 N1М0
  3. Стадия 3 Т3 N0-1 Мо, Т0-3 N2М0
  4. Стадия 4 Т0-3 N0-2 М1

4. Клиника

Симптоматика рака легких определяется локализацией опухоли в легкие, распространенности процесса и отсутствием заболеваний, которые часто предшествуют развитию рака легких.

При периферийном рака ранними симптомами являются: кашель (вначале сухой, затем с незначительным мокротой), боль в груди на стороне поражения (60 - 70%).

По мере прогрессирования процесса в клинике заболевания появляются симптомы, связанные с поражением больших участков бронхолегочной ткани, прорастанием в органы средостения, грудной стенки, диафрагмы, развитием специфических плевритов, распадом опухоли, с выявлением метастазов, нарастанием опухолевой интоксикации. Иногда прямыми клиническими признаками рака легких являются увеличенные лимфоузлы надключичных областей, паралич гортани в связи с поражением возвратного нерва, появление метастазов в подкожной клетчатке, патологические переломы костей. Особое место в клинике рака легких занимают перанеопластични синдромы, которые могут наблюдаться на начальных этапах роста опухоли, остеоартропатии, синдром ?барабанных палочек?, гинекомастия, ревматоидный синдром, гиперкальциемия, гипонатриемия, что связано с продукцией при раке легких гормоноподобных веществ.

Рентгенологическое исследование даже при бессимптомном течении позволяет заподозрить опухолевый процесс: выявляют опухолевые очаги, признаки нарушения бронхиальной проходимости, симптомы вторичных пневмонических изменений вокруг опухоли в легочной ткани, увеличенные лимфатические узлы в корне легких и средостении.

Бронхиолоальвеолярний рак отмечается сравнительно медленным течением. Больные отмечают кашель, боль в груди, одышку. Информативный рентгенологический метод с помощью которого выявляют периферическую опухоль, множественные опухолевые узелки или пневмониеподибни изменения легких. Методами верификации опухоли служит исследование мокроты на опухолевые клетки и трансторакальная пункционная биопсия.


5. Диагностика

Радиография грудной клетки, на которой видно раковую опухоль в левом легком.

В диагностике рака легких используется комплексное рентгенологическое исследование, которое предусматривает использование рентгенографии, томографии, пневмомедиастинография, ангиопневмографии, компьютерной томографии, или томографии на основе ядерно-магнитного резонанса.

Для оценки вентиляции легких применяют радиопневмографию с Хе133, что позволяет выявить участок пониженной пневматизации в разных зонах легких.

Бронхоскопия позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространение опухоли по бронхиальном дереву. Из других эндоскопических методов используют медиастиноскопии и торакоскопию.

  • Медиастиноскопия показана при обнаружении в средостении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастазы.
  • Торакоскопия позволяет исключить метастатическое поражение плевры, облегчает дифференциальную диагностику с мезотелиомой плевры.

При лечении больных с раком необходима четкая гистологическая или цитологическая диагностика. В сложных для диагностики случаях определенное значение имеет систематическое исследование мокроты на атипичные клетки. Завершающей процедурой в случае неясного диагноза в отдельных случаях становится диагностическая торакотомия.

КТ-сканирование, на котором показана раковое новообразование в левом легком.

В последние годы широкое применение получили радиоиммунологические тесты определения раково-эмбрионального антигена (РЭА), кальцитонина и β2 - микроглобулина, концентрация которых в крови больных раком легких значительно превышает нормальную концентрацию.


5.1. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз рака легких следует проводить с доброкачественными опухолями туберкуломы, кистой легких. Для доброкачественных опухолей легких характерен незаметен, бессимптомное начало болезни, отсутствие общей слабости, одышки, болей в груди и лишь позже появляется признаки сдавления других органов. Гематологические изменения в отличие от рака легких отсутствуют.

  • Рентгенологически выявляются округлая тень с ровными контурами, лимфатические узлы не увеличены. Рост очень медленный или отсутствует.
  • Цитологическое в отличие от рака легких, при котором обнаруживают атипичные и раковые клетки в мокроте, и в пунктате при доброкачественных опухолях легких обнаруживают однотипные клетки, мономорфнисть структуры клеток, митозы отсутствуют.

Для туберкулеза легких характерны постепенное начало с умеренным течением, симптомами туберкулезной интоксикации, умеренной СОЭ и лейкоцитоз.

  • Рентгенологически: округлая негомогенная тень, признаки туберкулеза (очаговые кальцинаты). Рост медленный или отсутствует. Верхньодолева локализация процесса.
  • Цитологическое: эпителиоидные клетки (10-20%).

Киста легких: характеризуется незаметным бессимптомным началом, отсутствием клинических симптомов, которые могут появиться в результате нагноения кисты (лихорадка, мокроты, кашель). Гематологические показатели отсутствуют (за исключением нагноение кисты).

  • Рентгенологически: округлая или овальная с четкими контурами тень. Положительный синдром Неменова.
  • Цитологические данные без особенностей.

6. Лечение

Существует

  • Хирургическое
  • Комбинированное (хирургическое + лучевая терапия),
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
  • Комплексные методы лечения

При не мелкоклеточного рака легких основной метод лечения - хирургическое вмешательство. Оно показано при I-II стадиях болезни и заключается в проведении пневмонэктомии, лобэктомия, или расширенных операциях. В ряде случаев улучшить результаты лечения больных раком легких позволяет предоперационная и послеоперационная лучевая терапия. Ее используют у больных с II-III стадией опухолевого процесса. Проведения комбинированного лечения с включением лучевой терапии обгрутовано высокой частотой нерадикальных операций.

Химиотерапию при не мелкоклеточного рака легких применяют при отказе больного от других методов лечения или невозможности их проведения через распространенность процесса, а также при рецидивах болезни, когда другие методы лечения исчерпаны. Используются комбинации активных по отношению к раку легких препаратов метотрексата, андриамицину, циклофосфана, цисплетину, прокарбазин, фторурацила, митомицина - С, винкристину. Сочетание лучевой и химиотерапии при немелкоклеточном раке легких применяют течение ряда лет.

При мелкоклеточного рака легких хирургическое лечение применяют ограниченно. Лечение начинают с лучевой терапии или комбинированного лечения (облучение и полихимиотерапия). При местно - распространенных формах лечение начинают с полихимиотерапии, а затем подключают лучевую терапию. В случаях генерализации и диссеминации процесса основным методом является полихимиотерапия.

Полихимиотерапия мелкоклеточного рака легких должна быть интенсивной и продолжительной. Эффективные препараты являются этопозид, винкристин, натулан, ембихин, метотрексат, циклофосфан, гексаметилмеланин, адриамицин, митомицин - С, ССNU, цисплатин. После достижения ремиссии необходима поддерживающая терапия, которая проводится в течение 1-2 лет. В стадии ремиссии имеет смысл применить иммуномодуляторы: тимозин, Т-активин, левамизол.

У больных с достигнутой ремиссией показано профилактическое облучение головного мозга, что обусловлено большой частотой микрометастазов (в 25-60%), которые до определенного времени при клинико - рентгенологическом исследовании не выявляются, а цитостатики в связи с наличием гематоэнцефалического барьера не всегда могут прекратить их развитие.


Источники